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Manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes hospitalizados por condiciones agudas

El tratamiento de la hiperglicemia en el medio hospitalario sigue siendo controvertido. Investigaciones previas indican que la terapia con insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre en o por debajo de 6.1 mmol / L reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes críticos en la UCI y  la morbilidad en pacientes no críticos en la UCI médica.

A pesar de lo anterior, estudios publicados en los últimos años sugieren que el control estricto de la glicemia no siempre se asocia con los beneficios descritos, en todas las poblaciones de pacientes hospitalizados, debido al mayor riesgo de eventos y complicaciones asociadas a hipoglicemia, en algunos de ellos.

Una revisión de la literatura publicada en el último número de la revista Canadian Journal of Diabetes, examina la evidencia que sustenta la definición de los niveles óptimos de glicemia en una variedad de entornos hospitalarios y escenarios clínicos, haciendo énfasis en los servicios de urgencias.

Referencia

Pourmand A et al. Targeted Glycemic Control for Adult PatientsWith Type 2 Diabetes Mellitus in the Acute Care Setting. Can J Diabetes. 2018; 42: 671- 677.

Estándares de atención médica de la diabetes

Con actualizaciones anuales, desde 1989, la Asociación Americana de Diabetes (ADA), ha sido durante mucho tiempo un líder mundial en la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia, para el manejo de esta enfermedad. En ese contexto, se publicó recientemente, la actualización 2.020 de los estándares de atención médica de la diabetes, en la que se han realizado una serie de cambios, entre los cuales vale la pena destacar:

 Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes

  • Se agregó una nueva recomendación con respecto a las pruebas de prediabetes y/o diabetes tipo 2 para mujeres con sobrepeso u obesidad y/o que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes, que planean un embarazo.
  • Se incluyó una nueva sección, denominada “diabetes pancreática o diabetes en el contexto de la enfermedad del páncreas exocrino” para describir esta forma de diabetes y las etiologías que subyacen a dicha condición.
  • Se revisó la sección “diabetes mellitus gestacional” y el enfoque de dos pasos para la detección y el diagnóstico de esta variante de diabetes, que ya no incluye los criterios del grupo nacional de datos de diabetes.

 Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2

  • Se actualizó la sección “nutrición” y se agregó una nueva recomendación para reconocer una variedad de patrones de alimentación, como aceptables para las personas con diagnóstico de prediabetes.
  • Se agregó información sobre la reducción de riesgos observada a largo plazo en algunos grupos de pacientes con el uso de metformina.

Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades 

  • Se cambió el título de la sección “discapacidad auditiva” por “deterioro sensorial” y se agregó nueva información acerca del tema, en la que se incluyó la discapacidad del olfato.
  • Se actualizó la evidencia de la sección “enfermedad periodontal” en pacientes con diabetes

Sección 5. Promoción del cambio de comportamiento para mejorar los resultados de salud

  • Se enfatiza la importancia del manejo de la conducta y el bienestar psicológico para lograr los objetivos de tratamiento en pacientes con diabetes.
  • Se agregó información que desalienta el uso de los cigarrillos electrónicos, dada la evidencia emergente sobre muertes relacionadas con el vapeo.

Sección 6. Objetivos glicémicos

  • Se agregaron nuevas recomendaciones sobre el uso del informe del perfil ambulatorio de glucosa y tiempo en rango ​​para la evaluación del manejo glicémico.
  • Se incluyó la recomendación de introducir inhibidores del cotransportador 2 de sodio – glucosa o agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) en pacientes con enfermedad cardiovascular que cumplen los objetivos de A1C.
  • Se incluyó la recomendación del uso de monitoreo continuo de glucosa y de glucagón intranasal y glucagón subcutáneo en la sección “hipoglicemia”.

 Sección 7. Tecnología en diabetes 

Esta sección se reorganizó en tres categorías tituladas “autocontrol de la glucosa en sangre”, “monitoreo continuo de glucosa” y “suministro de insulina”, en las cuales, se hizo énfasis en el hecho que no existe un enfoque de “talla única” para el uso de la tecnología en personas con diabetes. 

Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2

  • Se modificó la recomendación de cálculo del índice de masa corporal (IMC), estableciéndose la periodicidad anual en vez de cada encuentro con el paciente.
  • Se agregó mayor información sobre la forma de medición y registro del peso corporal y se incluyeron recomendaciones sobre cómo manejar estos encuentros para maximizar la comodidad y el compromiso del paciente.

Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glicémico

  • Se agregó una discusión sobre el acceso a las insulinas análogas y la existencia de múltiples enfoques para el tratamiento con insulina, con el objetivo de evitar la cetoacidosis diabética y la hipo o hiperglicemia severa. 
  • Se agregaron nuevas pruebas y una recomendación sobre la terapia de combinación temprana para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
  • Se incluyó la recomendación de usar agonistas de receptores GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica predominante, independientemente del nivel de hemoglobina A1C. 

Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión del riesgo

Por segundo año, esta sección está respaldada por el Colegio Americano de Cardiología, incluyéndose en la versión 2.020, los siguientes puntos:

  • Se modificaron los objetivos de presión arterial para pacientes embarazadas con hipertensión preexistente, con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna acelerada y minimizar el deterioro del crecimiento fetal.
  • Se revisaron las recomendaciones para la prevención primaria y secundaria con estatinas para minimizar el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.
  • Se incluyó la recomendación de considerar el icosapent para reducir el riesgo cardiovascular e individualizar las indicaciones de tratamiento de la enfermedad cardiovascular en función del riesgo de ateroesclerosis, enfermedad renal diabética o insuficiencia cardiaca. 

Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies.

  • Se modificó la recomendación sobre la detección de la enfermedad renal crónica, para incluir exámenes de detección dos veces al año para ciertos pacientes.
  • Se detalló el uso de inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP – 1 en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética.
  • Se agregó información adicional sobre la lesión renal aguda a la sección “enfermedad renal crónica”, con información sobre el aumento de los niveles de creatinina sérica.
  • La revisión para las recomendaciones de retinopatía diabética y el texto de apoyo se revisaron para incluir la consideración de la fotografía retiniana con lectura remota o el uso de una herramienta de evaluación validada como una forma de mejorar el acceso a la detección.
  • La sección “cuidado de los pies” se actualizó con más evidencia sobre el calzado terapéutico y la evaluación de la enfermedad arterial periférica.
  • Se incluyó la figura “etapas y foco correspondiente de la atención relacionada con los riñones” para mostrar el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, la frecuencia de las visitas y la derivación a la nefrología, según la tasa de filtración glomerular estimada y la albuminuria.

Sección 12. Adultos mayores

  • Dentro de la sección “función neurocognitiva”, se agregó más información sobre la importancia de la evaluación del deterioro y deterioro cognitivo.
  • Se agregó una nueva recomendación a la sección “terapia farmacológica”, en la que se insta a considerar el costo de la atención al precribir medicamentos a adultos mayores para reducir el riesgo de incumplimiento
  • En la misma sección, se amplió la discusión sobre el uso de agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT2 en este grupo de pacientes.
  • Se agregó una nueva sección titulada “consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes tipo 1”, para abordar el tratamiento de esta población en crecimiento. 

Sección 13. Niños y adolescentes

  • Para proporcionar más detalles en relación con la individualización del tratamiento, se agregaron nuevas recomendaciones de objetivos A1C a la sección “control glicémico”.
  • En la sección “manejo de los factores de riesgo cardiovascular”, se revisaron las recomendaciones para el tamizaje y el tratamiento de la hipertensión, se incluyeron nuevos criterios para la presión arterial elevada y se modificó la recomendación de la prueba de dislipidemia.
  • Se revisó la recomendación de detección de retinopatía para la diabetes tipo 1 con base en nuevas pruebas que respaldan una frecuencia de exámenes oculares menor que la recomendada anteriormente.
  • Se agregó una nueva recomendación a la sección “manejo farmacológico” para la diabetes tipo 2, con base en los resultados de  nuevos estudios y la aprobación de liraglutida en niños de 10 años de edad o mayores por parte de la FDA.
  • Se agregó una nueva recomendación sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2.

Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo

  • Se insta a hacer énfasis en la atención previa a la concepción para mujeres con diabetes y se agregaron recomendaciones de nutrición, educación y detección de complicaciones relacionadas con la diabetes.
  • Se agregaron recomendaciones sobre el uso de monitoreo continuos de glucosa y medición de la glucemia en el embarazo a la sección “objetivos glicémicos en el embarazo”.
  • Se incluyeron recomendaciones sobre los requisitos de insulina posparto, el manejo de mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, los riesgos de diabetes tipo 2 y la evaluación psicosocial.

Sección 15. Cuidado de la diabetes en el hospital

  • Se incluyeron nuevos estudios acerca de la administración de insulina de circuito cerrado con dispositivos de bomba/sensor para controlar la glucosa en sangre, en la sección “transición de insulina intravenosa a subcutánea” en pacientes con diabetes tipo 1. 

Fuente

 Standards of Medical Care in Diabetes 2020. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes – 2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1): S4 – S6

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Metformina en pacientes con insuficiencia cardiaca

Recientemente, se publicaron los resultados de un estudio de cohorte, restrospectivo, basado en la población que utilizó la base de datos administrativa nacional de Taiwán y realizado con el objetivo de evaluar si el uso de metformina en pacientes con diabetes puede reducir el riesgo de hospitalización en presencia de insuficiencia cardíaca.

Los resultados de la investigación evidenciaron un menor riesgo de insuficiencia cardíaca asociada con la hospitalización en aquellos pacientes que usaron metformina, observándose el beneficio más significativo cuando los pacientes habían recibido metformina durante 2.5 años o más.

Este estudio refuerza la afirmación de que la metformina sigue siendo un pilar del tratamiento para pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ya que ahora se ha demostrado que tiene beneficios para los pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente en aquellos en que se introduce de forma temprana al tratamiento.

http://www.diabetesincontrol.com/metformin-reduces-hospitalizations-associated-with-heart-failure/

COVID-19: Manifestaciones gastrointestinales y posible transmisión fecal-oral

Varias fuentes, científicamente confiables, han venido planteando la posibilidad de una nueva ruta de transmisión fecal – oral del SARS CoV 2, coronavirus responsable de la pandemia de COVID – 19, a continuación, se presentan algunas referencias.

Un artículo publicado recientemente en el portal Practice Update presenta algunos datos que sugieren la posibilidad de transmisión fecal – oral y la existencia de síntomas gastrointestinales asociados al cuadro.

La evidencia acumulada de estudios anteriores de SARS indica la existencia de un tropismo del coronavirus del SARS (SARS-CoV) hacia el tracto gastrointestinal, lo cual se verificó mediante la detección viral en muestras de biopsia y heces incluso en pacientes egresados, lo que puede proporcionar parcialmente explicaciones de los síntomas gastrointestinales, posible recurrencia y transmisión del SARS.

Recientemente, dos laboratorios independientes de China declararon haber aislado con éxito 2019-nCoV vivo de las heces de los pacientes y curiosamente, el primer caso de infección por 2019-nCoV confirmado en los Estados Unidos informó un historial de dos días de náuseas y vómitos al ingreso y luego una evacuación intestinal semilíquida el segundo día de hospitalización, dando positivos los ácidos nucleicos virales de las heces sueltas y ambas muestras respiratorias.

Además, la secuencia 2019-nCoV también se pudo detectar en la saliva auto-recolectada de la mayoría de los pacientes infectados, incluso cuando se encontraba negativa en el aspirado nasofaríngeo y la saliva, lo que sugiere la posibilidad de infección de la glándula salival y la posible transmisión por esa vía.

Otro artículo publicado en el portal INTRAMED, recoge los resultados de dos  artículos publicados en línea en la revista Gastroenterology, en los que  investigadores de China describen el impacto del coronavirus en el tracto digestivo y plantean que:

  • Una parte significativa de los pacientes con coronavirus tiene diarrea, náuseas, vómitos y / o molestias abdominales antes de los síntomas respiratorios.
     
  • Los investigadores recomiendan monitorear a los pacientes con distrés gastrointestinal inicial, lo que permitirá una detección, diagnóstico, aislamiento e intervención más tempranos.
     
  • El ARN viral es detectable en las heces de pacientes con sospecha de coronavirus; ahora está claro que el virus se deposita en las heces.
     
  • La infección gastrointestinal viral y la posible transmisión fecal-oral pueden durar incluso después del aclaramiento viral en el tracto respiratorio.
     
  • Se debe tener en cuenta la prevención de la transmisión fecal-oral para controlar la propagación del virus.

Referencias

1.COVID – 19: Gastrointestinal manifestations and potencial fecal – oral transmission. Portal Practice Update. Disponible en internet en: https://www.practiceupdate.com/content/covid-19-gastrointestinal-manifestations-and-potential-fecal-oral-transmission/97714/17/24/1

2. Coronavirus: Síntomas gastrointestinales y posible transmisión fecal. Portal Intramed. Disponible en internet en: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95662

 

 

https://www.practiceupdate.com/content/covid-19-gastrointestinal-manifestations-and-potential-fecal-oral-transmission/97714/17/24/1

Recomendaciones prácticas para el manejo de la diabetes en pacientes con COVID – 19

La diabetes mellitus es una de las comorbilidades asociadas con mayor frecuencia al contagio por los coronavirus patógenos humanos conocidos, incluido el SARS – COV 2, al mismo tiempo, los pacientes afectados por esta condición tienen un mayor riesgo de complicaciones graves, incluido el síndrome de dificultad respiratoria del adulto y la insuficiencia multiorgánica.

Dependiendo de la región, entre el 20% y el 50% de los pacientes con COVID -19 presentan diabetes mellitus, aunque el porcentaje puede aumentar si se contemplan otras comorbilidades frecuentes como síndrome metabólico, obesidad mórbida, hipertensión arterial y otras enfermedades cardiovasculares

Un artículo publicado recientemente por un panel de expertos en el campo de la diabetología y la endocrinología  en la revista The Lancet,  proporciona información concreta sobre los posibles mecanismos fisiopatológicos existentes entre la nueva infección por coronavirus y la diabetes, presenta recomendaciones prácticas de manejo y caracteriza las necesidades diferenciales de varios grupos de pacientes.

Referencia

BornsteinSR, Rubino F, Khunti K, Mingrone G, Hopkins D et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. The Lancet. 2020. Publicación electrónica anticipada disponible en:  https://doi.org/10.1016/S2213-8587 (20) 30152 – 2

Avances en el diagnóstico temprano de cáncer

A pesar de la alta mortalidad producida por el cáncer, se ha demostrado que la posibilidad de cura es muy alta cuando se identifica en etapas tempranas. Los programas de detección del cáncer juegan un papel crítico en la identificación de la enfermedad antes que aparezcan los síntomas, acción de salud que tiene un gran impacto en la supervivencia global y específica del cáncer.

La doctora Belén Pastor, investigadora predoctoral de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) en Valencia, ha detectado un conjunto de nuevos biomarcadores que sirven para encontrar indicios de cáncer colorrectal, cáncer próstata, cáncer de mama y cáncer de pulmón en fases más tempranas, mediante una técnica conocida como biopsia líquida.

Los resultados de su estudio, publicados recientemente en la revista International Journal of Molecular Sciences abren nuevas posibilidades para el desarrollo de pruebas de tamizaje de bajo costo, para la detección precoz de los tipos más frecuentes de cáncer, mediante el uso de nanotecnología.

Referencias

  1. Investigadora española halla una vía para detectar de forma más precisa el cáncer colorrectal, próstata, mama y pulmón. Portal Infosalud. Disponible en internet en: https://cutt.ly/xiP48Ct
  2. Pastor Navarro V et al. A Tetra-Panel of Serum Circulating miRNAs for the Diagnosis of the Four Most Prevalent Tumor Types. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21(8), 2783; https://doi.org/10.3390/ijms21082783
https://www.mdpi.com/1422-0067/21/8/2783/htm

Algoritmo de consenso de expertos para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Dada la gran cantidad de medicamentos disponibles para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, la elección del régimen óptimo para cualquier paciente requiere una consideración cuidadosa de sus ventajas y limitaciones.

Aunque los médicos deben seguir las pautas y recomendaciones de tratamiento definidas en las guías de práctica clínica utilizadas en sus instituciones, las opiniones de los expertos pueden fomentar una mejor comprensión de la práctica clínica y una mejor toma de decisiones para los pacientes individuales.

Entre las principales recomendaciones incluidas en el algoritmo de consenso, se incluyen: 

  • Las sulfonilureas a menudo se sugieren como tratamiento de segunda línea después de la metformina y, a menudo, se clasifican de la misma manera que los medicamentos reductores de glucosa más nuevos.
  • Las ventajas de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, incluyen un riesgo bajo de hipoglucemia, una mayor pérdida de peso y un efecto positivo sobre los criterios de valoración vasculares, cardíacos y renales.
  • En pacientes con enfermedad cardiovascular o riesgo cardiovascular alto, se debe considerar el uso de inhibidores de SGLT2 y/o agonistas del receptor de GLP – 1.
  • En entornos con recursos limitados, el uso rutinario de sulfonilureas como agentes de segunda línea sigue siendo una opción terapéutica aceptable.

Referencia

Tucker ME, Barclay L. Consensus panel algorithm for type 2 diabetes treatment. Medscape Education. 2020.

 

https://www.medscape.org/viewarticle/934308?nlid=136720_5145&src=wnl_cmemp_200807_mscpedu_publ&uac=170841CV&impID=2496493&faf=1

Estándares de atención médica de la diabetes

En la edición electrónica anticipada de la revista Diabetes Care, se publicó la actualización 2.021 de los estándares de atención médica de la diabetes, en la que se llevaron a cabo algunos cambios, entre los que vale la pena destacar: 

  • En la sección “Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades”, se modificó la recomendación 4.5 para incluir el estado general de salud, el riesgo de hipoglicemia y el riesgo cardiovascular.
  • En la misma sección, se reorganizó la tabla 4.1. “Componentes de la evaluación médica integral al inicio, durante el seguimiento y en las visitas anuales” y se incluyeron factores adicionales como los determinantes sociales de la salud.
  • En la sección 5. “Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud”, se adicionaron y modificaron algunas recomendaciones nutricionales, de actividad física y manejo del estrés asociado a la enfermedad, entre otros.
  • En la sección 6. “Objetivos glicémicos”, se incluyeron otros indicadores de control glicémico y se revisó la recomendación 6.9. respecto a la evaluación de hipoglicemia, indicándose que el riesgo y la ocurrencia de esta condición, deben ser revisados en cada encuentro con el paciente.
  • En la sección 12. “Adultos mayores”, se modificaron las recomendaciones 12.4 y 12.5 en la sección “Hipoglicemia”, incluyéndose la indicación de usar monitoreo continuo de glucosa para disminuir esta complicación.
  • En la misma sección, se estableció que el objetivo razonable de A1C para las personas mayores o con algunas enfermedades crónicas y capacidad funcional y cognición intactas, debe ser < 8.0% – 7.5%.
  • En la sección 13. “Niños y adolescentes”, se incorporaron nuevas recomendaciones para la valoración de los determinantes sociales de la salud, el monitoreo de los niveles de glicemia y hábitos saludables.

Fuente

Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes – 2020. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1): S4 – S6

Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes – 2020. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1): S4 – S6

Rehabilitación física de pacientes mayores hospitalizados por falla cardiaca

Los pacientes mayores que son hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda descompensada tienen altas tasas de fragilidad física, mala calidad de vida, recuperación tardía y rehospitalizaciones frecuentes. Desafortunadamente, las intervenciones para abordar la fragilidad física en esta población no están bien establecidas, por lo que los desenlaces de estos pacientes no son óptimos en todos los casos. Para indagar acerca del tema, se realizó un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado orientado a evaluar una intervención de rehabilitación progresiva, de transición y adaptada que incluía cuatro dominios de función física (fuerza, equilibrio, movilidad y resistencia), iniciándose durante o poco después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca hasta completar 36 sesiones ambulatorias. El resultado principal fue la puntuación en la batería de rendimiento físico corto (las puntuaciones totales van de 0 a 12, y las puntuaciones más bajas indican una disfunción física más grave) a los 3 meses y el resultado secundario, la tasa de rehospitalización a los 6 meses por cualquier causa. De acuerdo con los resultados obtenidos, una intervención de rehabilitación temprana, de transición, adaptada y progresiva que incluya múltiples dominios de función física resulta en una mayor mejora en la función física que la atención habitual en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca. http://Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure. NEJM. 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2026141

Hipertensión arterial y salud cardiovascular en mujeres

Las tasas de incidencia y mortalidad del síndrome coronario agudo (SCA) han disminuido en los países occidentales durante las últimas décadas, pero estas tendencias favorables no parecen incluir a mujeres más jóvenes. Las mujeres sanas de 40 años tienen una presión arterial y una prevalencia de hipertensión significativamente más bajas en comparación con los hombres, pero las mujeres jóvenes con infarto de miocardio tienen más probabilidades que sus contrapartes masculinas de tener hipertensión. Un estudio noruego basado en la población evaluó si la presión arterial levemente elevada a principios de los 40 conllevaba un riesgo diferente de SCA durante la mediana edad para las mujeres que para los hombres. Este estudio encontró que una PA de 130-139 / 80-89 mmHg a principios de los 40 duplicó el riesgo de SCA durante la mediana edad en las mujeres, mientras que la asociación no fue significativa en los hombres cuando se ajustó por factores de riesgo CV de confusión. Fuente European Journal of Preventive Cardiology 2021 https://academic.oup.com/eurjpc/advance-article/doi/10.1093/eurjpc/zwab068/6275964?utm_medium=Email&utm_source=My%20ESC%20News&utm_campaign=ESC+-+Newsletter+-+week+22+-+2021