Con actualizaciones anuales, desde 1989, la Asociación Americana de Diabetes (ADA), ha sido durante mucho tiempo un líder mundial en la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia, para el manejo de esta enfermedad. En ese contexto, se publicó recientemente, la actualización 2.020 de los estándares de atención médica de la diabetes, en la que se han realizado una serie de cambios, entre los cuales vale la pena destacar:
Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes
- Se agregó una nueva recomendación con respecto a las pruebas de prediabetes y/o diabetes tipo 2 para mujeres con sobrepeso u obesidad y/o que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes, que planean un embarazo.
- Se incluyó una nueva sección, denominada “diabetes pancreática o diabetes en el contexto de la enfermedad del páncreas exocrino” para describir esta forma de diabetes y las etiologías que subyacen a dicha condición.
- Se revisó la sección “diabetes mellitus gestacional” y el enfoque de dos pasos para la detección y el diagnóstico de esta variante de diabetes, que ya no incluye los criterios del grupo nacional de datos de diabetes.
Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
- Se actualizó la sección “nutrición” y se agregó una nueva recomendación para reconocer una variedad de patrones de alimentación, como aceptables para las personas con diagnóstico de prediabetes.
- Se agregó información sobre la reducción de riesgos observada a largo plazo en algunos grupos de pacientes con el uso de metformina.
Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades
- Se cambió el título de la sección “discapacidad auditiva” por “deterioro sensorial” y se agregó nueva información acerca del tema, en la que se incluyó la discapacidad del olfato.
- Se actualizó la evidencia de la sección “enfermedad periodontal” en pacientes con diabetes
Sección 5. Promoción del cambio de comportamiento para mejorar los resultados de salud
- Se enfatiza la importancia del manejo de la conducta y el bienestar psicológico para lograr los objetivos de tratamiento en pacientes con diabetes.
- Se agregó información que desalienta el uso de los cigarrillos electrónicos, dada la evidencia emergente sobre muertes relacionadas con el vapeo.
Sección 6. Objetivos glicémicos
- Se agregaron nuevas recomendaciones sobre el uso del informe del perfil ambulatorio de glucosa y tiempo en rango para la evaluación del manejo glicémico.
- Se incluyó la recomendación de introducir inhibidores del cotransportador 2 de sodio – glucosa o agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) en pacientes con enfermedad cardiovascular que cumplen los objetivos de A1C.
- Se incluyó la recomendación del uso de monitoreo continuo de glucosa y de glucagón intranasal y glucagón subcutáneo en la sección “hipoglicemia”.
Sección 7. Tecnología en diabetes
Esta sección se reorganizó en tres categorías tituladas “autocontrol de la glucosa en sangre”, “monitoreo continuo de glucosa” y “suministro de insulina”, en las cuales, se hizo énfasis en el hecho que no existe un enfoque de “talla única” para el uso de la tecnología en personas con diabetes.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
- Se modificó la recomendación de cálculo del índice de masa corporal (IMC), estableciéndose la periodicidad anual en vez de cada encuentro con el paciente.
- Se agregó mayor información sobre la forma de medición y registro del peso corporal y se incluyeron recomendaciones sobre cómo manejar estos encuentros para maximizar la comodidad y el compromiso del paciente.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glicémico
- Se agregó una discusión sobre el acceso a las insulinas análogas y la existencia de múltiples enfoques para el tratamiento con insulina, con el objetivo de evitar la cetoacidosis diabética y la hipo o hiperglicemia severa.
- Se agregaron nuevas pruebas y una recomendación sobre la terapia de combinación temprana para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
- Se incluyó la recomendación de usar agonistas de receptores GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica predominante, independientemente del nivel de hemoglobina A1C.
Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión del riesgo
Por segundo año, esta sección está respaldada por el Colegio Americano de Cardiología, incluyéndose en la versión 2.020, los siguientes puntos:
- Se modificaron los objetivos de presión arterial para pacientes embarazadas con hipertensión preexistente, con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna acelerada y minimizar el deterioro del crecimiento fetal.
- Se revisaron las recomendaciones para la prevención primaria y secundaria con estatinas para minimizar el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.
- Se incluyó la recomendación de considerar el icosapent para reducir el riesgo cardiovascular e individualizar las indicaciones de tratamiento de la enfermedad cardiovascular en función del riesgo de ateroesclerosis, enfermedad renal diabética o insuficiencia cardiaca.
Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies.
- Se modificó la recomendación sobre la detección de la enfermedad renal crónica, para incluir exámenes de detección dos veces al año para ciertos pacientes.
- Se detalló el uso de inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP – 1 en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética.
- Se agregó información adicional sobre la lesión renal aguda a la sección “enfermedad renal crónica”, con información sobre el aumento de los niveles de creatinina sérica.
- La revisión para las recomendaciones de retinopatía diabética y el texto de apoyo se revisaron para incluir la consideración de la fotografía retiniana con lectura remota o el uso de una herramienta de evaluación validada como una forma de mejorar el acceso a la detección.
- La sección “cuidado de los pies” se actualizó con más evidencia sobre el calzado terapéutico y la evaluación de la enfermedad arterial periférica.
- Se incluyó la figura “etapas y foco correspondiente de la atención relacionada con los riñones” para mostrar el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, la frecuencia de las visitas y la derivación a la nefrología, según la tasa de filtración glomerular estimada y la albuminuria.
Sección 12. Adultos mayores
- Dentro de la sección “función neurocognitiva”, se agregó más información sobre la importancia de la evaluación del deterioro y deterioro cognitivo.
- Se agregó una nueva recomendación a la sección “terapia farmacológica”, en la que se insta a considerar el costo de la atención al precribir medicamentos a adultos mayores para reducir el riesgo de incumplimiento
- En la misma sección, se amplió la discusión sobre el uso de agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT2 en este grupo de pacientes.
- Se agregó una nueva sección titulada “consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes tipo 1”, para abordar el tratamiento de esta población en crecimiento.
Sección 13. Niños y adolescentes
- Para proporcionar más detalles en relación con la individualización del tratamiento, se agregaron nuevas recomendaciones de objetivos A1C a la sección “control glicémico”.
- En la sección “manejo de los factores de riesgo cardiovascular”, se revisaron las recomendaciones para el tamizaje y el tratamiento de la hipertensión, se incluyeron nuevos criterios para la presión arterial elevada y se modificó la recomendación de la prueba de dislipidemia.
- Se revisó la recomendación de detección de retinopatía para la diabetes tipo 1 con base en nuevas pruebas que respaldan una frecuencia de exámenes oculares menor que la recomendada anteriormente.
- Se agregó una nueva recomendación a la sección “manejo farmacológico” para la diabetes tipo 2, con base en los resultados de nuevos estudios y la aprobación de liraglutida en niños de 10 años de edad o mayores por parte de la FDA.
- Se agregó una nueva recomendación sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2.
Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo
- Se insta a hacer énfasis en la atención previa a la concepción para mujeres con diabetes y se agregaron recomendaciones de nutrición, educación y detección de complicaciones relacionadas con la diabetes.
- Se agregaron recomendaciones sobre el uso de monitoreo continuos de glucosa y medición de la glucemia en el embarazo a la sección “objetivos glicémicos en el embarazo”.
- Se incluyeron recomendaciones sobre los requisitos de insulina posparto, el manejo de mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, los riesgos de diabetes tipo 2 y la evaluación psicosocial.
Sección 15. Cuidado de la diabetes en el hospital
- Se incluyeron nuevos estudios acerca de la administración de insulina de circuito cerrado con dispositivos de bomba/sensor para controlar la glucosa en sangre, en la sección “transición de insulina intravenosa a subcutánea” en pacientes con diabetes tipo 1.
Fuente
Standards of Medical Care in Diabetes 2020. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes – 2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1): S4 – S6
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