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Es un hecho que el empleo de probióticos está cobrando una alta importancia tanto en la dieta diaria de muchos consumidores como en la práctica clínica. Las evidencias científicas que dan a conocer los beneficios que llevan asociados su consumo hacen que sean productos muy bien aceptados por el prescriptor y por el paciente/usuario.

Idealmente, la dispensación de medicamentos que en su composición incluyan probióticos requiere una prescripción médica y/o el asesoramiento farmacéutico para mejorar la comprensión de los efectos del preparado por parte del paciente y así garantizar su correcta utilización y adhesión al tratamiento.

En cuanto a la recomendación de incluir alimentos funcionales que contengan probióticos (yogures y leches fermentadas, fundamentalmente) para mejorar la salud del individuo e incluso para prevenir ciertas enfermedades, es importante que en paralelo siempre se aconseje llevar un estilo de vida saludable, una dieta variada y equilibrada, así como la práctica de ejercicio regular.

Así las cosas, el consumo de probióticos o de cualquier otro alimento funcional no debe entenderse como el reemplazo de una dieta sana y equilibrada o como un tratamiento farmacológico prescrito por el médico.

Entre las recomendaciones para la prescripción de prebióticos, probióticos, simbióticos, se incluyen:

1. Conocer las características, efectos y funciones de los diferentes productos en la salud humana.
2. Identificar con claridad los componentes de las preparaciones y la evidencia disponible acerca de su uso en seres humanos
3. Identificar que la producción del producto cumpla con los más elevados estándares de calidad y seguridad.
4. Analizar los efectos sobre los órganos y sistemas del organismo.
5. Establecer un diagnostico clínico y paraclínico completo que permita entender la situación actual del paciente, sus antecedentes y los efectos esperados.
6. Proporcionar al paciente toda la información acerca del producto, dosificación, efectos esperados, señales de alarma.
7. Realizar el seguimiento clínico y de vigilancia farmacológica, de acuerdo con los parámetros establecidos por la normatividad vigente.

Colitis ulcerativa ^{5, 12}

Aunque no existen estudios de base amplia que soporten el uso de probióticos en pacientes con colitis ulcerativa, en los últimos años se ha ido acumulando evidencia que sugiere que los probióticos son equivalentes, o al menos no inferiores a la terapia estándar para mantener la remisión de la colitis ulcerativa y el tiempo libre de recurrencia

La mayoría de los estudios con probióticos en colitis ulcerativa se han realizado con VSL#3 o E. coli cepa Nissle 1917.77, con resultados con que tienen un grado de recomendación A para mantener la remisión de la enfermedad y un grado de recomendación B para inducir la remisión del cuadro agudo.

Finalmente, una revisión de la literatura, publicada en la Revista Colombiana de Gastroenterología en el 2017, concluyó que el uso de probióticos tiene efectos positivos en los pacientes con colitis ulcerativa, evidenciándose la atenuación del daño histológico y la mejoría de los síntomas, en coincidencia con los resultados de estudios de otros grupos de investigadores.¹³

1. Requena T, Velasco M. The human microbiome in sickness and in health. Revista Clínica Española.2021; 221: 233 – 240
2. Dixit K et al. Restoration of dysbiotic human gut microbiome for homeostasis. Life Sciences.2021; 278: 119622
3. Cho I, Blaser M. The human microbiome: At the interface of health and disease. Nature. 2012; 13: 260 – 270
4. Khanna S, Tosh PK. Human Microbiome. Mayo Clin Proc. 2014; 89 (1): 107 – 114
5. Iebba V et al. Eubiosis and dysbiosis: the two sides of the microbiota. New Microbiológica. 2016; 39: 1 – 12
6. Allen S.J, Martinez E.G et al.  Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010, p. CD003048
7. Jafarnejad S et al. Probiotics reduce the risk of antibiotic-associated diarrhea in adults (18–64 years) but not the elderly (>65 years): a meta-analysis. Nutrition Clinical Practice. 2016; 31:502 – 513
8. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler’s diarrhea. Travel Medicine Infectious Diseases. 2007; 5:  97-105
9. Ringel Y et al. The rationale and clinical effectiveness of probiotics in irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol (Suppl.). 2011): S145-S148
10. Khalif I.L. et al. Alterations in the colonic flora and intestinal permeability and evidence of immune activation in chronic constipation. Dig Liver Dis. 2005; 37: 838 – 849
11. Xheng X et al. Lactobacillus-containing probiotic supplementation increases Helicobacter pylori eradication rate: evidence from a meta-analysis. Rev Esp Enferm Dig. 2013; 105: 445 – 453
12. Meijer B.J,  Dieleman L.A. Probiotics in the treatment of human inflammatory bowel diseases: update 2011. J Clin Gastroenterol (Suppl.): S139-S144
13. Coriat B.J, Azuero A.J,  Gil Tamayo S et al. Uso de probióticos en el síndrome de intestino Irrritable y enfermedad inflamatoria intestinal: Una revisión de la literatura. Revista Colombiana de Gastroenterología. 2017; 32 (2): 141 – 149.

La vagina contiene una microbiota específica representada principalmente por Lactobacillus, que se asocia a un estado saludable y que alcanza las proporciones más altas en mujeres embarazadas con parto a término.¹

En menor proporción, también se puede encontrar en la cavidad vaginal, microbiota asociada a la piel y el tracto intestinal, como Prevotella, Gardnerella, Atopobium, Sneathia, Bifidobacterium, Megasphaera y Anaerococcus.¹

A partir de la producción de ácido láctico, los lactobacilos acidifican el ambiente a valores de pH entre 4 y 4.5 y actuan como barrera frente a la colonización por otros microorganismos. En este contexto, el aumento de la diversidad bacteriana, con el aumento de la proporción de anaerobios como Gardnerella, Prevotella, Megasphaera, Atopobium y Dialister en detrimento de los lactobacilos, se asocia a un mayor riesgo de vaginosis bacteriana.¹

La microbiota vaginal desempeña un papel importante en el deterioro de la colonización por patógenos y, por lo tanto, previene infecciones urogenitales como la vaginosis bacteriana, la candidiasis vulvovaginal y las infecciones del tracto urinario.¹

Los microorganismos comensales presentes en el endometrio también se caracteriza por la presencia de Lactobacillus, Gardnerella vaginalis y Enterobacter pero en cantidades menos abundantes que en la vagina, posiblemente por el efecto de contención de la barrera cervical y por una respuesta más efectiva del sistema de defensa en los órganos internos del tracto reproductivo.¹

La proliferación de enterobacterias, Enterococcus y Streptococcus se ha relacionado con la aparición de endometriosis, el aumento de la cantidad de Gardnerella con parto prematuro y complicaciones obstétricas y el aumento de la diversidad bacteriana, en detrimento de los lactobacilos, con una menor tasa de embarazo en el procedimiento de reproducción asistida.^{1, 2}

Excluyendo el ambiente cervicovaginal, durante décadas se ha creído que el ambiente intrauterino es estéril. Sin embargo, esta opinión está siendo cuestionada en la actualidad, tomando como base los resultados de estudios que han demostrado la presencia de microbios en la placenta, el líquido amniótico, las membranas fetales y la sangre del cordón umbilical después del nacimiento por parto vaginal normal y cesárea.^{1, 2}

Lo anterior se explica por la transferencia bacteriana vertical desde la microbiota cervicovaginal e intestinal materna, suponiéndose que el paso de estos microbios juega un papel importante en los resultados clínicos del embarazo, desde el momento de la concepción hasta el nacimiento, así como el desarrollo del sistema inmunitario del recién nacido.^{1, 2}

La vagina contiene una microbiota específica representada principalmente por Lactobacillus, que se asocia a un estado saludable y que alcanza las proporciones más altas en mujeres embarazadas con parto a término y en menor proporción, microbiota asociada a la piel, como Prevotella, Atopobium, Bifidobacterium, Gardnerella, Sneathia, Megasphaera y Anaerococcus. 

Los lactobacilos en la vagina están particularmente asociados con la edad fértil, debido a la producción de estrógeno, que promueve el engrosamiento de la mucosa y la acumulación de glucógeno, que a su vez son utilizados por los lactobacilos para producir ácido láctico, acidificando el ambiente a valores de pH entre 4 y 4.5 y actuando como barrera frente a otros microorganismos. 

El aumento de la diversidad bacteriana a nivel de la cavidad vaginal, junto con el aumento de la proporción de microorganismos anaerobios como Gardnerella, Prevotella, Megasphaera, Atopobium y Dialister en detrimento de los lactobacilos, se asocia a un mayor riesgo de vaginosis bacteriana.

La microbiota presente en el endometrio también se caracteriza por la presencia de Lactobacillus, Gardnerella vaginalis y Enterobacter pero en cantidades menos abundantes que en la vagina (aproximadamente 4 unidades logarítmicas menos), posiblemente controlado por la barrera cervical y por una respuesta inmune más efectiva en el sistema interno. órganos del tracto reproductivo.

La proliferación de enterobacterias, Enterococcus y Streptococcus se ha relacionado con endometriosis, mientras que un aumento de Gardnerella se ha asociado con parto prematuro, complicaciones obstétricas, un efecto reducido de tenofovir utilizado en profilaxis de exposición para la infección por VIH y en algunas pacientes con una menor tasa de embarazo en procedimientos de reproducción asistida.

Se han utilizado probióticos para prevenir o tratar las infecciones del tracto genital femenino y también se han utilizado en combinación con tratamientos antimicrobianos convencionales para mejorar las tasas de curación y reducir las recurrencias.^{1, 3}

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana se caracteriza por la pérdida o disminución significativa de la población de lactobacilos productores de ácido láctico y el crecimiento excesivo de otras bacterias patógenas como Gardnerella spp., Atopobium spp., Prevotella spp. y Mobiluncus spp, generándose el desequilibrio en la microbiota de la vagina, lo que resulta en un nivel más elevado de pH y un nivel más bajo de ácido láctico.³

Cuando el Lactobacillus spp. (Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus iners, Lactobacillus jensenii) se pierde o se reduce en la vagina y el pH vaginal no se mantiene en el rango normal de 3,8 a 4,5, la barrera vaginal normal se ve afectada por la acción de enzimas hidrolíticas como sialidasa y prolidasa, dando lugar a una la producción de quimiocinas y citocinas proinflamatorias (interleucina (IL)-6, IL-8, IL-1α, IL-1β, TNF-α), que contribuyen a la persistencia de la  infección, potencialmente causada por una mezcla de patógenos difíciles de tratar, especialmente cuando poseen la capacidad de formar biopelículas.³

Por lo tanto, la administración de probióticos que contengan una gran abundancia de L. spp. podría ser una opción posible para restaurar la microflora vaginal normal. Por ejemplo, el uso del probiótico Clostridium butyricum WZ001 con infusión vaginal no solo puede promover el crecimiento de Lactobacillus e inhibir el crecimiento de bacterias patógenas, sino también reducir la respuesta inflamatoria inducida por Escherichia coli, disminuir el aumento de la fosforilación del factor nuclear kappa B p65 en tejido vaginal y citocinas inflamatorias, IL-1β, TNF-α e IL-6 en los niveles séricos, lo que es útil para restaurar el entorno vaginal.³

La candidiasis vulvovaginal es una infección causada principalmente por la levadura Candida, uno de los microorganismos vaginales más comunes, generalmente se atribuye a la alteración del equilibrio entre la colonización vaginal por la levadura y el entorno del huésped por cambios fisiológicos o no fisiológicos, incluyendo varios factores de riesgo conductuales y relacionados con el huésped como embarazo, reemplazo hormonal, diabetes no controlada, inmunosupresión, antibióticos, uso de glucocorticoides y predisposiciones genéticas, así como uso de anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, espermicidas y preservativos, y algunos hábitos de higiene, vestimenta y prácticas sexuales.³

El mecanismo por el cual Candida spp. produce inflamación sigue siendo desconocido, sin embargo, la mayoría de los estudios in vitro y en animales han revelado que L. spp. ejerce un efecto inhibidor sobre el crecimiento, la transición morfológica, la virulencia y la formación de biopelículas de C. albicans.³

Los metabolitos de L. spp., incluidos los ácidos orgánicos, el peróxido de hidrógeno, las bacteriocinas y los biosurfactantes, contribuyen todos a estos efectos antifúngicos  especialmente la secreción de ácido láctico y otros ácidos orgánicos se reconoce como el principal mecanismo por el cual los lactobacilos impide la virulencia de la candidiasis También se informó que los lactobacilos compiten con la unión de C. albicans a las células huésped, lo que reduce la adhesión a las superficies epiteliales.³

Los efectos inhibidores de L. spp. sobre el crecimiento de la levadura Candida en candidiasis vulvovaginal implicaba que debería ser un mecanismo subyacente para explicar la aplicación de probióticos en candidiasis vulvovaginal, demostrándose mediante estudios in vitro que ambas cepas de Lactobacillus (Lact. rhamnosus GR-1 y Lact. reuteri RC-14), generan efectos inhibidores contra C. albicans.³

Diferentes estudios han demostrado la efectividad de los probióticos para restaurar la pérdida y recuperación de los lactobacilos vaginales endógenos mediante la sustitución competitiva, bioquímica e inmunológica de los patógenos y el restablecimiento de la homeostasis vaginal en pacientes con vaginosis bacteriana y vulvovaginitis candidiásica.³

Se han considerado posibles probióticos prometedores para proteger el entorno vaginal de la vaginosis bacteriana y la candidiasis vulvovaginal  con los siguientes mecanismos en común: (Figura 1)

• Producción de ácido láctico que proporciona capacidad de exclusión patógena al reducir el pH a 3,5 – 4,5 y contribución a la inhibición patógena indirecta mediante la acidificación del moco cervicovaginal ácido.
• Producción de bacteriocinas capaces de bloquear  la colonización de patógenos vaginales como resultado del desplazamiento y la competencia de exclusión y promoción de mecanismos de inmunomodulación.
• Activación del sistema inmunitario innato, dando lugar a la producción de peróxido de hidrógeno (H2O2) y a la disminución de la acción antiinflamatoria.³

Además, se ha demostrado que la administración oral o intravaginal de diferentes especies de Lactobacillus aumenta el número de Lactobacilli vaginales, lo que presumiblemente proporciona una barrera mecánica contra Gardnerella vaginalis y previene la adhesión de los patógenos al epitelio vaginal. ³

La capacidad de algunas bacterias beneficiosas para adherirse y competir por los sitios de adhesión en el epitelio vaginal y la capacidad de producir sustancias inhibidoras (ácido láctico, peróxido de hidrógeno, bacteriocinas y biosurfactantes), son características importantes para su uso como probióticos vaginales en diferentes formas de dosificación, incluyendo tabletas, cápsulas, óvulos, películas y tampones, entre otros dispositivos. ^{3, 4}

Finalmente, vale la pena mencionar que datos de un subconjunto de pacientes con disbiosis e infecciones cervicovaginales sugieren beneficios potenciales de la suplementación con probióticos, lo que indica que esta acción se puede prescribir para mujeres en un entorno de microbioma subclínico de disbiosis, lo que brinda oportunidades para la reconstitución dirigida y personalizada del equilibrio entre los componentes del mismo.⁴

Endometriosis ⁵

La endometriosis es una enfermedad que tiene una fuerte relación con trastornos inmunológicos complejos y puede estar asociada con la microbiota intestinal a través de diversas alteraciones del sistema inmunológico. Hasta la fecha, hay pocos artículos que examinen la relación entre endometriosis y microbiota intestinal relacionada con el estrógeno y las células T colaboradoras, aunque es un campo de investigación muy promisorio.

Investigaciones moleculares recientes han desarrollado de manera significativa nuestro conocimiento de las características del microbioma reproductivo y sus asociaciones con las respuestas del huésped para proporcionar un entorno ideal para el desarrollo del embrión durante el período de peri implantación y durante el embarazo, así como para proporcionar procedimientos de fertilización y reproducción in vitro exitosos.⁶

Como proceso biológico, el embarazo implica múltiples variaciones en las hormonas y la fisiología de la persona, que son requisitos previos para garantizar el crecimiento fetal normal (Dunlop et al., 2015). En este sentido, la composición de la microbiota sufre alteraciones naturales en varios sitios del cuerpo, incluyendo la cavidad oral, la vagina, el intestino, la leche materna y la placenta.⁶

Sin embargo, existe información limitada sobre la asociación entre las condiciones fisiometabólicas de la gestación y la composición de la microbiota materna, habiéndose desarrollado en los últimos años  algunas investigaciones que han establecido la vinculación de poblaciones microbianas particulares y la disbiosis microbiana con problemas nocivos para la salud de la madre y el niño, durante el embarazo.⁶

En ese contexto, se ha propuesto un modelo caracterizado por alteraciones progresivas en la microbiota intestinal materna dentro de cada trimestre del período gestacional. En términos generales, durante el primer trimestre no se altera la cantidad de los phyla Bacteroidetes, que son gramnegativos, ni la de los grampositivos Firmicutes, observándose en cambio que a lo largo del tercer trimestre, la composición de la microbiota intestinal sufre una remodelación sustancial en mujeres embarazadas sanas, donde se observa una baja diversidad bacteriana.⁶

Un artículo publicado recientemente en la revista European Journal of Obstetrics and Gynecology, presenta los resultados de una revisión narrativa de la literatura, llevada a cabo con el objetivo de resumir las actualizaciones recientes sobre el impacto de la suplementación con probióticos durante el embarazo en la salud de la madre y el recién nacido, en las siguientes áreas:²

• Obesidad, riesgo metabólico y diabetes gestacional

Algunos investigadores han identificado un patrón de microbiota intestinal alterado en mujeres embarazadas con sobrepeso y obesidad, reportándose una mayor proporción de cepas de Staphylococcus spp. y una menor proporción de cepas de Bifidobacterium spp. y Bacteroides spp., en comparación con mujeres embarazadas de peso normal.^{2, 7}

Un metaanálisis reciente sugiere que los probióticos pueden mejorar la resistencia a la insulina y reducir el riesgo de diabetes gestacional, al disminuir los niveles de mediadores químicos de inflamación, incluyendo el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) y la interleucina – 6 (IL-6) y aumentar los niveles del péptido 1 similar al glucagón intestinal (GLP-1), lo que resulta en una reducción de los efectos tóxicos de la hiperglicemia.⁷

• Parto pretérmino

Los probióticos se han explorado como una modalidad para reducir la incidencia de parto pretérmino, habiéndose descrito en un estudio aleatorizado controlado realizado por Daskalakis y colaboradores, el efecto positivo de un curso de diez días de cápsulas probióticas vaginales con L rhamnosus y Lactobacillus gasseri, en términos de la mejoría del desenlace clínico.²

• Vaginosis bacteriana en el embarazo

La vaginosis bacteriana resulta del desequilibrio de la microbiota vaginal, fenómeno que lleva al agotamiento de la población de lactobacilos, situación frecuente en mujeres embarazadas y asociada en muchos casos con trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, aborto espontáneo y corioamnionitis.²

También se ha demostrado que la administración de lactobacilos probióticos por vía vaginal u oral, genera cambios positivos en el entorno vaginal, mejorando el equilibrio entre las diferentes especies de la microbiota, regulando el nivel de citocinas antiinflamatorias y reduciendo el pH vaginal.²

• Nacimiento por cesárea

Un problema de suma importancia en la ‘adecuación y diversidad’ del microbioma primario del recién nacido es el aumento de las tasas de cesárea – tanto electiva como de emergencia después del parto-, especialmente en los países desarrollados.⁶

En este punto es importante recordar que e proceso de parto vaginal permite que el microbioma del tracto reproductivo de la madre actúe como un “cultivo iniciador” para el microbioma del bebé. Sin embargo, en caso de que no haya transferencia del microbioma vaginal/intestinal materno a la descendencia, lo que ocurre en estos casos, el microbioma se vuelve menos variado, señalándose algunos efectos adversos a largo plazo, incluyendo mayor riesgo de alergia e infección a corto plazo, enfermedad celíaca y autoinmune a mediano plazo y síndrome metabólico a largo plazo.⁶

El manejo de esta situación en los niños nacidos por cesárea podría realizarse a través de estrategias como la administración de un probiótico de “diseño” basado en la evidencia antes del nacimiento por parte de la madre, o después del nacimiento del niño. De manera similar, podría realizarse la utilización del microbioma vaginal de la madre y su transferencia personalizada a la boca o superficie de la piel del bebé al nacer.⁶

• Condiciones alérgicas del niño

También pueden disminuir el eczema en los bebés amamantados y prevenir las reacciones alérgicas al regular a la baja las respuestas Th2 a alérgenos específicos desde la mitad hasta el final de la gestación. Aprovechar la microbiota cervicovaginal podría promover una serie de resultados positivos para la salud que están relacionados con el embarazo.

Los resultados de diferentes investigaciones en este campo han sido  contradictorios, lo que puede atribuirse a múltiples factores, incluido el uso de diferentes cepas de probióticos, las variaciones en las dosis administradas, las vías de administración y la duración del uso, por lo que se hace necesario llevar a cabo ensayos clínicos controlados y aleatorizados, cuyas conclusiones puedan extrapolarse a la población general.²

Recientemente, se han desarrollado varias formulaciones de probióticos con el objetivo de mejorar las defensas vaginales, incluida la calidad del moco cervical y los niveles de fibronectina, lactoferrina y elementos inmunitarios como el sistema del complemento y la inmunoglobulina A  secretora, con lo que se espera lograr un impacto positivo en la salud reproductiva, el embarazo, la fertilidad y las infecciones de transmisión sexual.⁷

Finalmente, hay que tener presente que las moléculas bioactivas derivadas de los probióticos (posbióticos) se consideran como una nueva perspectiva en el campo de los probióticos, que debido a sus características únicas (compuestos puros con estructuras químicas conocidas , alto rendimiento, perfil de seguridad y resistencia al ecosistema cervicovaginal), podría ser utilizados como herramienta muy prometedoras en el enfoque de medicina personalizada para restablecer la eubiosis vaginal y aliviar los síntomas de disbiosis en las mujeres.⁷