En el siguiente video, el doctor Arturo O´byrne, médico cirujano, especialista en medicinas alternativas, ampliamente conocido en este campo profesional, presenta un resumen claro y sencillo acerca de las causas y consecuencias de la disbiosis intestinal.
No existe mucha información sobre los simbióticos. De acuerdo con la literatura, la aplicación combinada de probióticos y prebióticos causa efectos diferentes de la suplementación individual y no determina un efecto aditivo ni sinérgico, pero es probable que si se administran los dos juntos se obtendrá mayor efecto que si se administra sólo uno de los dos.10
Uno de los estudios más interesantes con simbióticos se realizó en Asia, en 650 niños que recibieron durante un año una combinación de probiótico y prebiótico, encontrándose al cabo de ese lapso un claro beneficio para la salud, con disminución de los episodios de diarrea, los síntomas generales y los días con fiebre y aumento de los niveles de hemoglobina, probablemente por mejoría de la absorción, con reducción de la deficiencia de hierro.10
De acuerdo con los resultados del estudio, los autores concluyeron que, por lo menos en los países en desarrollo, la adición de simbióticos a las fórmulas infantiles se traduce en un claro beneficio para la salud y la calidad de vida.10
Otro estudio evalúo el efecto de la ingesta de Saccharomyces boulardii combinado con inulina o Lactobacillus acidophilus LB en la erradicación del H. pylori en niños colonizados por este germen y encontró que con el tratamiento antibiótico se alcanzó un 60% de erradicación, con S. boulardii en combinación con inulina se alcanzó el 12% de erradicación y con L. acidophilus el 6,5%. 10
La colonización microbiana del tracto digestivo durante la infancia es un proceso esencial para la existencia de los seres humanos, dadas las implicaciones que tiene en la salud y en la enfermedad, así como el papel que cumplen los microorganismos en el manejo de patologías comunes, por lo que han ganado un interés científico muy importante en los últimos años.1, 2
En pediatría se da cada vez más importancia al uso de prebióticos y probióticos para el tratamiento de diversas enfermedades, principalmente gastrointestinales, aunque también se han utilizado con éxito en el manejo de alergias, en la prevención de algunos tipos de infección e incluso en condiciones metabólicas como la diabetes mellitus y la obesidad, así como en ciertos trastornos del comportamiento.1, 2
Las fluctuaciones dinámicas en la población de los microorganismos que conforman la microbiota humana son más marcadas en el período neonatal y la infancia, en asociación con cambios en el estado nutricional, la exposición a antibióticos y otros factores endógenos y exógenos que determinan su características en las diferentes etapas del ciclo vital.1, 2
Al final del primer año de vida, la población de microorganismos intestinales ha alcanzado una complejidad similar a la de los adultos y un estado de relativo equilibrio, resultante de la interacción de diversos factores como el tipo de nacimiento, la alimentación o no con leche materna y la utilización temprana de antibióticos, que parecen modular los patrones iniciales de colonización. 1, 2
El término “probióticos” surgió en la década de 1.960, con la conceptualización realizada por Lily y Stilwell, quienes los definieron como “microorganismos vivos que confieren un beneficio a la salud del huésped, cuando se los administra en cantidades adecuadas”, aunque mucho tiempo antes eran consumidos en alimentos como yogur o leches fermentadas.5, 6
En 1989 surgió la noción de complemento microbiano vivo, aunque esta definición todavía se encontraba ligada únicamente a la salud nutricional. Un panel de expertos convocado en el 2013, por la Asociación Científica Internacional de Probióticos y Prebióticos (ISAPP), para discutir los referentes del campo de los probióticos, los definió como “microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped”.6, 7
El concepto “incluye una amplia gama de microorganismos y aplicaciones, al tiempo que captura la esencia de los probióticos (microbianos, viables y beneficiosos para la salud) y diferencia los gérmenes vivos, utilizados como coadyuvantes de procesamiento o fuentes de compuestos útiles de aquellos que se administran por sus beneficios para la salud”.5, 6, 7
La definición actual de probióticos, los considera microorganismos vivos que deben ser ingeridos en cantidad suficiente para tener un efecto positivo sobre la salud, que no se encuentra limitado a los efectos nutricionales y que “pueden agregarse a la fórmula de muchos diferentes tipos de productos, incluyendo alimentos, medicamentos y suplementos dietarios”.6, 7
Los primeros probióticos disponibles contenían solo una especie de microorganismos, principalmente los de los géneros Saccharomyces o Lactobacillus, incorporándose posteriormente una mayor cantidad y variedad de microorganismos, lo que generó una gran dificultad para el análisis del comportamiento y la prescripción de estas formas farmacéuticas.7
Gracias a las actuales herramientas de secuenciación genética conocemos mejor nuestra microbiota, aunque en realidad, lo que conocemos mejor son sus genes, lo que permite distinguir y cuantificar la abundancia de especies que componen la microbiota. Sin embargo, queda por identificar una fracción de “materia oscura”, material genético que no se corresponde con ninguna bacteria, arquea o virus conocidos.
Los probióticos tienen un verdadero efecto sobre el organismo, por lo que lo ideal es que siempre sean utilizados en el marco de una intervención terapéutica individualizada, después de una valoración cuidadosa del estado de salud de la persona, que incluya antecedentes médicos, problemas actuales de salud, hábito intestinal y tipo de alimentación.8
Es importante anotar que distintas condiciones iniciales en el microbioma y el hospedero, así como diversas exposiciones ambientales, pueden dar lugar a diferentes resultados en diferentes individuos con la misma preparación probiótica. De la misma forma, las propiedades in vitro de las bacterias probióticas, como la adhesión, la hidrofobicidad y la autoagregación, pueden variar según el huésped del que se aislaron.
Se sabe que condiciones médicas subyacentes como la dermatitis atópica o la hipersensibilidad a la leche, modifican los efectos de los probióticos en las células inmunitarias del hospedero. Por otra parte, las características del microbioma autóctono, también pueden explicar las variaciones en el impacto de los probióticos, ya que los microbiomas que permiten la colonización de bacterias probióticas, se han visto asociados con respuestas clínicas mejoradas en mujeres con diagnóstico de síndrome de intestino irritable y en modelos murinos de colitis y depresión.8
Estos microbiomas “permisivos” también son más propensos a alteraciones funcionales y de composición en respuesta a los probióticos y el epitelio intestinal de sus hospederos muestra un enriquecimiento en distintas vías en comparación con los huéspedes con microbiomas resistentes.8
Los niveles de butirato previos a la suplementación también se asocian con un efecto diferencial de los probióticos en el microbioma y la producción o el metabolismo de butirato. La dieta también puede afectar las propiedades de los probióticos, ya que los ácidos grasos poliinsaturados de la dieta modulan la adhesión de los probióticos in vitro.8
De manera similar, la dieta puede afectar el resultado clínico, encontrándose que los lactantes prematuros alimentados con leche humana han mostrado un riesgo reducido de sepsis de aparición tardía y un tiempo más corto para lograr la alimentación enteral completa, en contraste con los alimentados con fórmula.8
Eficacia clínica
Los efectos de los probióticos en humanos han sido ampliamente estudiados tanto por científicos como por la industria de alimentos y medicamentos durante décadas. Esto ha dado lugar a múltiples indicaciones y afirmaciones de salud, tanto profilácticas como terapéuticas, como la prevención o el tratamiento de la diarrea aguda, asociada a antibióticos y asociada a Clostridium difficile, el control de los síntomas de la enfermedad inflamatoria del intestino y el síndrome del intestino irritable, entre otras.
Entre muchas otras afirmaciones se incluyen la erradicación de Helicobacter pylori, la reducción de la incidencia y la gravedad de las infecciones respiratorias, el alivio de la depresión, la prevención o el tratamiento de la dermatitis atópica y la reducción de las enfermedades cardiovasculares, factores de riesgo asociados al síndrome cardiometabólico.9
No obstante lo anterior, a pesar del hecho de que algunos ensayos clínicos relacionados con las declaraciones de propiedades saludables anteriores son de alta calidad metodológica y validez, para la mayoría de las indicaciones anteriores, también hay estudios con resultados que generan conflictos, conclusiones ambiguas y controversias respecto a su eficacia clínica.9
La situación actual de confusión puede estar relacionada con una serie de problemas, incluido el hecho de que muchas lecturas de los ensayos de probióticos se basan en datos clínicos empíricos que varían en la metodología de recopilación, los criterios de valoración clínicos y el rigor analítico.9
Muchos ensayos utilizan parámetros cualitativos autoinformados de “bienestar”, como la función emocional o social. Otros proporcionan cuantificación de marcadores que no necesariamente tienen importancia clínica, por ejemplo, reducción del marcador inflamatorio proteína C reactiva (PCR) en individuos sanos, o elevación del péptido similar al glucagón 1 estimulado por glucosa (GLP-1) en individuos tolerantes a la glucosa.
Así mismo, existe una gran variabilidad en los sistemas analizados en estos ensayos, incluyendo extrapolaciones de cultivos celulares, estudios in vitro, modelos animales y estudios en humanos que pueden ser ensayos observacionales o aleatorizados, controlados con placebo. A veces, incluso entre estudios controlados con placebo de alta calidad, diferentes ensayos descubren beneficios putativos contradictorios de estas sustancias.9
Otro factor contribuyente a la variabilidad en la investigación de probióticos es la disparidad de las cepas estudiadas. Los microorganismos dominantes utilizados en la industria de los probióticos aún hoy en día pertenecen a los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium, así como Lactococcus spp., Streptococcus thermophilus, E. coli Nissle 1917 y la levadura Saccharomyces boulardii.
Si bien algunos mecanismos de acción asociados con la salud son comunes en múltiples géneros y especies de probióticos (por ejemplo, la producción de hidrolasas de sales biliares), otros rasgos pueden ser específicos de la especie o incluso de la cepa, o pueden requerir la interacción entre diferentes cepas para producir un efecto determinado sobre la salud.9
Para contrarrestar las limitaciones metodológicas y analíticas mencionadas y superar los hallazgos con escasa significación estadística, los investigadores suelen integrar los resultados de múltiples estudios en forma de revisiones sistemáticas y metanálisis, habiéndose demostrado en muchos, la efectividad y seguridad de los probióticos.9
Mecanismo de acción
Dado que existen diferentes cepas y formulaciones de productos, no hay una respuesta única a esta pregunta.10
La percepción de los profesionales de la salud es que todos los mecanismos de acción de los medicamentos son conocidos y, por lo tanto, lo mismo debería aplicarse a los probióticos, sin embargo, es imposible extrapolar esta conclusión al caso que nos ocupa, dada la gran diversidad de microorganismos existentes en la microbiota y la gran variabilidad de sus propiedades en la salud. Veamos un caso para entender mejor este planteamiento: 10
Aunque pertenecen a la misma familia, las cepas bacterianas L. reuteri SD2112 y L. reuteri RC-14 son genética y funcionalmente diferentes, se cree que la primera produce reuterina una sustancia muy importante para inhibir patógenos en el intestino y la última produce biosurfactantes que inhiben la unión de uropatógenos, lo que enfatiza la necesidad de no utilizar el término general probióticos al describir los mecanismos de acción, sino tratar de especificar las cepas.10
Habiendo dicho eso, hay beneficios generales atribuidos a los probióticos, con un mecanismo compartido de crear un ambiente intestinal más favorable y apoyar un tracto digestivo saludable y un sistema inmunológico saludable. Esta conclusión se basó en metanálisis de alta calidad y actividad contra la diarrea infecciosa, la diarrea asociada a antibióticos, el tránsito intestinal, el síndrome del intestino irritable y otras afecciones.10
Esto no significa que los mecanismos sean los mismos para cada condición, ni que se hayan probado mecanismos precisos. Los esfuerzos para hacer eso son escasos en humanos, principalmente debido a la dificultad de usar cepas recombinantes, pero un estudio en ratas mostró muy bien que una bacteriocina producida por L. salivarius UCC118 era responsable de la inhibición de Listeria monocytogenes. 10
Un estudio de pacientes con dermatitis atópica mostró que 12 semanas de tratamiento con L. salivarius LS01 y Bifidobacterium breve BR03, proporcionaron beneficios mediante la reducción de la translocación microbiana intestinal y la activación de una respuesta inmunitaria detectada por la mejora de las células T colaboradoras (Th)17/células T reguladoras (Treg) y relaciones Th1/Th2 (P = 0,028), en tanto que otros estudios en humanos respaldan el concepto de función de barrera mejorada para prevenir enfermedades. 10
La manipulación y el control del sistema inmunológico por parte de los probióticos es difícil de evaluar, hecho que dificulta la obtención de conclusiones generales. La misma cepa podría mejorar la actividad antimicrobiana y la respuesta Th1, así como aumentar la respuesta antiinflamatoria Th2 o la actividad reguladora, dependiendo del hospedero y quizás del método de administración. 10
Varios grupos de nvestigadores demostraron que las cepas probióticas como L. rhamnosus GG tienen múltiples mecanismos para interactuar con el hospedero y, del mismo modo, hay muchas formas de respuesta por parte de este último. Podría decirse que la cepa “evalúa” el nicho en el que se posiciona y que se produce una reacción consecuente del organismo.10
Esto significa que una cepa determinada podría aliviar la inflamación y estimular las respuestas Th1, los cuales podrían parecer mecanismos contradictorios. La especificidad sigue siendo evidente en que L. rhamnosus GG reduce la duración de la diarrea, pero no alivia el estreñimiento.10
Un aspecto intrigante de las cepas probióticas es la capacidad de algunas de generar efectos en áreas distantes del sitio de administración. Esto puede ocurrir a través de la transferencia real de los organismos, por ejemplo, del intestino a las glándulas mamarias de las mujeres lactantes. O bien, puede deberse a la producción de moléculas que se adsorben a través del intestino, o que influyen directa o indirectamente en los compuestos del hospedero. 10
Ejemplos de estos últimos incluyen moléculas que aumentan la relación adiponectina/leptina con mejoras en el remodelado cardíaco y en el calostro e implicaciones de reducción del riesgo de diabetes mellitus gestacional. La reducción del colesterol en la sangre es otro ejemplo, con mecanismos que incluyen la reducción de los niveles de ácido desoxicólico en el intestino, la desconjugación por la actividad de la hidrolasa de sales biliares, la producción de compuestos que inhiben la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A, y a través de la asimilación del colesterol. Además de la capacidad de las cepas probióticas para reducir la gravedad y la duración de las infecciones del tracto respiratorio ilustra un efecto de sitio distante probablemente mediado por la mejora de los mediadores inmunitarios. 10
Un hallazgo notable y consistente en los estudios de probióticos es que relativamente pocos organismos, en comparación con los números en el nicho en el que están ingresando, pueden brindar beneficios para la salud. Curiosamente, el análisis microscópico de la vagina sana muestra un escaso número de lactobacilos, lo que sugiere que los números per se no son el problema crítico.10
De hecho, los experimentos de competencia han demostrado que pequeñas proporciones de lactobacilos pueden desplazar y competir contra un mayor número de patógenos en las superficies. La producción de compuestos biosurfactantes podría ser uno de esos mecanismos de desplazamiento, pero claramente existen varias posibilidades para explicar este fenómeno.10
Parece factible que cambiar radicalmente la microbiota intestinal a través del trasplante o la administración de cepas de probióticos que producen factores específicos, no solo podría alterar el estado de ánimo y la memoria, sino también influir en lo que comemos y cuándo lo hacemos y en la rapidez o la lentitud con que ocurren los cambios en el organismo.10
Como los microorganismos son entidades vivas con componentes complejos, pueden interactuar con el hospedero y con otros microrganismos de diferentes maneras, por lo que pueden producir efectos específicos de la cepa, pero no necesariamente equivalentes en todos los contextos.
Algunos grupos de investigadores han propuesto que los probióticos ejercen su acción a través de los mecanismos que se mencionan a continuación:11
A nivel del sistema inmune
La estimulación de TLR4 y/o TLR2 desencadena una respuesta predominantemente proinflamatoria, particularmente en el tracto intestinal inmaduro. Varias cepas de probióticos inhiben los efectos proinflamatorios de la estimulación de TLR4 y/o TLR2, como lo ilustran las múltiples interrupciones en estas vías (líneas continuas pequeñas que cruzan las flechas de las vías) y el aumento de los mecanismos inhibidores ilustrados en rojo (Figura 1) 11
El impacto de los probióticos en el sistema inmunitario adaptativo está menos estudiado. Un grupo de investigadores demostró que una combinación de probióticos restauró los subconjuntos de células T y B de la lámina propia del intestino que se habían visto gravemente afectados por el tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro. 11
El mismo grupo realizó un experimento similar y descubrió que el tratamiento con cepas probióticas de E. coli y L. johnsonii restauró las células CD4+ y CD8+ agotadas en el intestino delgado y el bazo y aumentó la frecuencia de las células T reguladoras y las células dendríticas activadas. 11
Es probable que los efectos de los probióticos sobre la inmunidad adaptativa estén relacionados con interacciones con el sistema inmunitario innato. Por ejemplo, los probióticos estimulantes del sistema inmune pueden activar citoquinas proinflamatorias que estimulan la producción de células asesinas naturales y células Th1, promoviendo la inmunidad mediada por células, mientras que los probióticos reguladores del sistema inmune podrían funcionar a través de la IL-10 y la producción de células T reguladoras. promoviendo la homeostasis y la inmunotolerancia. 11
A nivel intestinal 11
Entre los mecanismos de acción de los probióticos a este nivel se incluyen: